頭痛之外

吳旻陽 醫師・神經內科

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偏頭痛「預防藥治療」攻略：長效針劑 (二)

吳旻陽 醫師

偏頭痛預防性治療全攻略・長效針劑篇封面，一家人在草地野餐，媽媽按著額頭

前面有介紹到預防藥的成員們，在第二部分，我們進入了偏頭痛治療的「現代精準化」階段。對於像張小姐一樣，卻無法忍受傳統口服藥的副作用、或是即便同時吃了兩、三種藥效果仍不理想的病友來說，這兩類治療方式簡直是「高科技拯救生活」的典範。

如果傳統口服藥是「無差別」的轟炸機，那麼 CGRP 單株抗體針劑就是現代戰爭中的「精準導彈」。

陣發性偏頭痛 vs 慢性偏頭痛

在進入正文前，病友們需要知道，偏頭痛可分為「陣發性偏頭痛」和「慢性偏頭痛」。兩種是根據「頭痛頻率」區分的，一個月頭痛天數小於 15 天，是陣發性偏頭痛；反之就是「慢性偏頭痛」。

因此，慢性偏頭痛，指的並不是頭痛的狀況很久了，而是發作的相當頻繁。簡單來說，我在門診都會問病人一句話，「你會覺得一個月裡面，平均有一半的日子都在痛嗎？」。

這樣就能快速區分！知道自己屬於哪一種型態的偏頭痛，是選擇預防藥物的第一步。也是很關鍵的頭痛觀察要點～

頭痛藥物圖鑑

頭痛藥物圖鑑，左欄是快速止痛藥物的通用與專用兩類，右欄是長期預防藥物的口服與打針兩類，每種藥都附實際藥錠照片與中英文藥名

它們如何減少偏頭痛發作？

CGRP 作用機轉圖：三叉神經末梢釋放 CGRP，翠普登減少 CGRP 釋放，單株抗體結合血液中的 CGRP，Gepant 口服藥直接鎖住 CGRP 受體，阻斷腦血管擴張

上一篇有介紹到，傳統口服藥物們其實主要是用來治療高血壓、癲癇或憂鬱症的疾病。為透過讓大腦降溫、血管放鬆、減少神經放電等多種作用機轉，彷彿就是「無差別的轟炸機」，無可避免地也會干擾身體其他功能。

科普一下，CGRP（降鈣素基因相關胜肽）是引起偏頭痛的重大元兇！它會擴張腦血管、誘發頭痛，或是神經發炎。偏頭痛發作時，大腦內的 CGRP 濃度也會升高；當頭痛改善了，CGRP 的濃度就會下降。

而「CGRP 單株抗體」堪稱全球少數可「專攻」偏頭痛的預防藥，像是一枚「精準導引飛彈」，它專門鎖定並阻斷偏頭痛關鍵角色 CGRP，只在頭痛發作路徑上發揮作用，不會波及全身其他機制。這種「狙擊式打擊」，不僅能更有效地預防頭痛，且副作用更少。此外，它也是減少「藥物過度使用頭痛」的重要功臣之一！

目前我們所有的新型藥物（包含肉毒桿菌、單株抗體、還有新型口服標靶藥物），全都和 CGRP 有關！關於 CGRP 相關藥物的機轉，我在之前介紹口服標靶藥物也有提過，有興趣的讀者也可點個連結，一起服用。

補充一下，肉毒桿菌的機制，除了可能和抑制 CGRP 的釋放有關以外，它們也能減低感覺神經的疼痛傳遞有關。就像是在神經末梢加裝了「靜音耳機」，讓疼痛訊號無法傳達到大腦。

有趣的是，口服標靶藥物和單株抗體同樣都是減少 CGRP 的作用，只是單株抗體的目標作用在較上游、口服標靶藥物在下游路徑。可以看上面我做的精美圖片，相信能讓各位一目了然！

一、精準打擊：CGRP 單株抗體針劑

艾久維 Ajovy 225mg 的外盒與預充式針筒

恩疼停 Emgality 120mg/mL 的預充式注射筆與外盒

艾久維 (Ajovy®, Fremanezumab)、恩疼停 (Emgality®, Galcanezumab)

適合族群：陣發性偏頭痛、和慢性偏頭痛的患者，皆有研究證實有效！

使用頻率與劑量：

  • 艾久維 (Ajovy®) 可選擇每月皮下注射一次，每次一針；或每季（3 個月）注射一次（一次打三針）。
  • 恩疼停 (Emgality®) 每個月皮下注射一次。且第一個月需注射兩支的劑量。

作用時間：

  • 起效時間：數天～數週。

    研究指出，部分病人在注射過後一週左右的時間，就感受到頭痛頻率下降，甚至只要一天就覺得改善有感！綜觀所有偏頭痛的預防藥來說，它幾乎可說是最快速的！

  • 持續時間：約 1~3 個月

用藥方式：(注射部位可在腹部、大腿或上臂)

  • 艾久維 (Ajovy®) 為傳統手動按壓之注射針
  • 恩疼停 (Emgality®) 為全自動注射筆針

副作用：常見為注射部位的反應（如局部疼痛、紅腫、紅班等）與便祕。比起傳統口服藥物來說，這類藥物相對安全許多！

禁忌症：

  1. 心血管疾病患（例如心肌梗塞、中風病史者）者不太建議使用
  2. 孕婦、哺乳中女性等特殊族群的用藥安全性尚未確認，若有這些情況請找醫師討論！
  3. 偏癱型預兆偏頭痛、或是腦幹預兆偏頭痛患者，不太建議使用。

我的使用心得：病患打完之後，都會和我描述有種腦袋煥然一新的感覺。以下幾個特點，使它們成為偏頭痛界的「萬元精品預防針」。

  • 目標族群廣：不論你是一個月只痛幾天的陣發性偏頭痛患者、還是幾乎整個月都在痛的慢性偏頭痛患者，它都可以應付！
  • 效果好：傳統藥吃了沒什麼感覺？這支針可能就有感。
  • 作用快：傳統藥等兩週～四週，單株抗體幾天～一週內就能見效！
  • 副作用少：頂多打針的地方疼痛、癢癢、腫腫，比起傳統預防口服藥，它的副作用少很多。
  • 忙人友善：可以選擇一個月打一次，更可以選擇三個月打一次，根本懶人福音！
  • 價格高了點：若自費施打，一針需花費將近一萬塊左右，像是在買高級保養品，不過是在保養你的「腦」。

健保給付：慢性偏頭痛患者可享有健保有條件給付；至於陣發性偏頭痛患者目前台灣健保並無給付，需自費施打。

  • 基本條件為：已服用 3 種 (含) 以上偏頭痛預防用藥物（必須包含妥泰 Topiramate），仍然每個月頭痛天數 > 15 天之慢性偏頭痛患者。
  • 第二條件為：病患需撰寫至少 3 個月的頭痛日記，並交由醫師送審。
  • 療程分為兩階段審查，需要由神經科醫師事先送件，健保局核可後才能開立藥物。

健保療程：第一次審查核准後，健保會給付 3 個月的療程。到期後需重新評估每月頭痛天數並重新送件，需比治療前降低 50% 以上，方可持續給付第二次療程（也是 3 個月）。

完整療程為半年，完畢後半年內不得再次申請。

自費施打：請看下篇〔綜合比較與選擇建議〕的段落〔自費使用考量〕

二、多點持久戰力：肉毒桿菌素 (Botox)

保妥適 Botox 100 單位的藥瓶與外盒

聽到「肉毒桿菌」，大家第一反應通常是：「醫美、變年輕、回春十八歲？」。但其實，它在醫學上的用途可多了！它可以用來治療偏頭痛、顏面痙攣（臉部/眼皮不自覺抽動）、中風後的手腳痙攣，斜頸症、甚至多汗症、膀胱過動症也派得上用場！

保妥適 (Botox®, Botulinum Toxin Type A)

適合族群：慢性偏頭痛

  • 對於陣發性偏頭痛，並無臨床實證能確定療效，因此不推薦使用。

使用頻率與劑量：

  • 每季（3 個月）注射一次。
  • 每次打 155~195 個單位的肉毒桿菌。

作用時間：

  • 起效時間：數週～數月。

    一般注射約 2 週後，可觀察到偏頭痛發作減少。

  • 持續時間：約 3~4 個月

用藥方式：

  • 每次注射在多個點位（共 31~39 個點），遍佈在前額頭、兩側頭皮、後腦杓、以及肩膀。
  • 注射後 4 小時內，避免洗臉洗頭、臉部按摩或揉捏注射部位、低頭、躺床睡覺、或劇烈運動，可減少藥物擴散到鄰近部位，產生多餘的副作用。
  • 由於打法和劑量的特殊性，施打醫師必須參加台灣頭痛學會舉辦的訓練課程，取得認證才能施打。

副作用：安全性相當高，幾乎無全身性副作用。局部副作用包括：眉毛末端上揚（約 25%）、頸部疼痛（2~4%）、眼瞼下垂（2~5%）、或注射部位疼痛（約 2%）。

這些反應大多輕微，若真的不幸發生，也會在 1~3 個月內自然緩解，不會留下後遺症。

我在門診會建議病人第一次打完針後，先觀察 30 分鐘，確認有無不適。回家之後再觀察兩個禮拜並回診，看看有無上述副作用。

全身性的副作用較為罕見，請參考下一篇的段落〔病友迷思破解〕

肉毒桿菌阻斷頭痛訊號的同時，也有放鬆肌肉、麻痺神經的作用。若劑量或位置不正確，麻痺到重要的神經肌肉功能（例如呼吸肌肉），可就不是鬧著玩的！

禁忌症：若有以下情形，不建議施打！

  • 注射部位有傷口、或是感染情形
  • 吞嚥困難、呼吸困難者
  • 患有神經肌肉疾病，例如重症肌無力、或者其他肌無力情形者
  • 對於肉毒桿菌素過敏

我的使用心得：儘管肉毒生效的時間相較於單株抗體，比較長一些，但是它持續的效果也更長；此外也有人擔心打那麼多針會痛，但我們都是用非常小號的針頭打肉毒，比一般抽血用的針頭還要細，因此不用太過害怕喔。

  • 覆蓋範圍廣：頭痛的部位基本上都打的到，多點注射，阻斷疼痛信號。
  • 效果好：傳統藥吃了沒什麼效果的話，肉毒可能是你的救星。
  • 忙人友善：不像傳統口服藥要天天吃，肉毒桿菌三個月打一次就好，根本懶人福音！對於居住在外縣市的病人也很方便。
  • 效果更持久：打一次肉毒，可以持續 3 個月！健保給付最多 6 次施打，換算下來療程長達一年半 (18 個月)，是單株抗體的 3 倍長時間。
  • 副作用少：幾乎不會有傳統藥的全身性副作用。主要是眉毛末稍可能往上翹、打針處疼痛、眼瞼下垂。
  • 附帶醫美功效：雖然不是主要作用，但是打在額頭上是有機會消除魚尾紋或是抬頭紋。

健保給付：慢性偏頭痛患者一樣可享有健保有條件給付，條件和單株抗體的雷同。

  • 基本條件為：已服用 3 種 (含) 以上偏頭痛預防用藥物（必須包含妥泰 Topiramate），仍然每個月頭痛天數 > 15 天之慢性偏頭痛患者。
  • 第二條件為：病患需撰寫至少 3 個月的頭痛日記，並交由醫師送審。
  • 療程分為兩階段審查，需要由神經科醫師事先送件，健保局核可後才能開立藥物。

健保療程：第一次審查核准後，健保會給付 6 個月的療程（可施打 2 次）。到期後需重新評估每月頭痛天數並重新送件，需比治療前降低 50% 以上，方可持續給付接下來 1 年的療程（可施打 4 次）。

完整療程為一年半，完畢後半年內不得再次申請。

自費施打：請看下一篇〔綜合比較與選擇建議〕的〔自費使用考量〕段落

下篇待續…

先感謝你閱讀到這裡～我在撰寫的過程中發現，可以分享的內容蠻多的，決定再多一篇篇幅介紹它們。下篇文章，我會再將針劑藥物做綜合比較、自費方式考量、和整理幾個病友常見迷思與問題集等等。

延伸閱讀

參考資料